De Nederlandse Minister Hans Hoogervorst van volksgezondheid ziet de mogelijkheid om de gemeenschappelijke kosten in de zorg te verlagen. Hij wil de kosten die het gevolg zijn van ongezond leven verhalen op de persoon zelf. Hij noemt dit niet het einde van het zelfbeschikkingsrecht maar het confronteren met de gevolgen van het eigen gedrag. Mijns inziens maakt hij een denkfout; in dit confronteren met de gevolgen wordt weldegelijk het zelfbeschikkingsrecht ontnomen.

Het zorgprobleem

Aan de basis van bovenstaande oplossing van minister Hoogervorst ligt het probleem van de uit de pan rijzende kosten voor de medische zorg. Deze kosten worden alsmaar meer en het ligt niet in de lijn der verwachtingen dat dit minder zal worden. De zorg zelf wordt almaar specialistischer en geavanceerder en de levensverwachting van de mens wordt almaar hoger. Beiden dragen substantieel bij aan het verhogen van de kosten in de zorg. Het principe van ‘de vervuiler betaalt’ is een manier om de kosten in de zorg in de perken te houden. Enerzijds is er de verwachting dat mensen gezonder gaan leven omdat ze het ongezonde leven direct in hun eigen portemonnee voelen. Anderzijds zullen deze kosten niet door het collectief betaald worden maar door het betreffende individu zelf.

De vraag die voor mij blijft staan is of deze vermindering en verschuiving van kosten een substantiële verlaging van de collectieve zorgkosten met zich mee zal brengen. En of de lasten dus opwegen tegen de baten. Mijns inziens ligt de oplossing ergens anders, namelijk in het solidariteitsvraagstuk. Als eerste zal ik de lasten van deze oplossing onder het voetlicht brengen om aan te tonen dat deze oplossing zodanig tegen het liberale uitgangspunt indruist dat dit geen oplossing kan zijn. Daarna zal ik kort toelichten waar de oplossing wel kan liggen.

Het zelfbeschikkingsrecht

Het zelfbeschikkingsrecht werd door John Locke in zijn Two Treatises of Government als volgt geformuleerd: “To understand political power aright, and derive it from its original, we must consider what estate all men are naturally in, and that is, a state of perfect freedom to order their actions, and dispose of their possessions and persons as they think fit, within the bounds of the law of Nature, without asking leave or depending upon the will of any other man.” In een later stadium, bij het vormen van de staat, blijft hij dit algemene uitgangspunt trouw en zal hij de law of Nature min of meer vervangen door de wet. De wet stelt deze vrijheid veilig.

Uiteraard wordt de mens in het wereldbeeld van Locke altijd zelf geconfronteerd met de gevolgen van zijn gedrag. Niemand anders dan het individu zelf draait voor de consequenties op. Daar bovenop erkent Locke ook nog zoiets als de risico’s van het leven. Daarom roept Locke op tot good husbandry of te wel zorgen dat je financieel gezond bent én blijft ook als er tegenslagen zijn. Zo gaat Locke er vanuit dat iedere mens moet zorgen voor zijn eigen oude dag en zelfstandig zijn risico’s moet afdekken, al of niet in de vorm van een gezamenlijke vorm van verzekeren. Het spaarzaam zijn (minder uitgeven dan er binnen komt) en het hebben van kinderen is een goede manier om risico’s af te dekken. Om de kosten van de oude dag op te vangen adviseert Locke (en velen na hem) om jaarlijks minstens tien procent van de bruto jaarinkomsten te sparen.

De genoemde aanpak voor de zorg van minister Hoogervorst, waarin iemand geconfronteerd wordt met de gevolgen van zijn ongezonde gedrag, ondermijnt mijns inziens het liberale uitgangspunt. Zelfs de uitleg doet hier niets aan af, hoe liberaal het ook klinkt. Het zelfbeschikkingsrecht wordt namelijk wel degelijk te niet gedaan. Immers als iemand (de overheid of een arts) bepaalt dat de ziekte het gevolg is van een ongezond leefpatroon, dan bepaalt hij ook dat iets gezond is, namelijk het andere leefpatroon. Hiermee wordt dus bepaald of een levensstijl gezond dan wel ongezond is. De mens kan dus zelf niet meer bepalen (lees: inschatten) of zijn leven gezond dan wel ongezond is.

Op zich kun je nog wel stellen dat de mens het recht heeft om ongezond te leven, hij kan namelijk ‘ongehoorzaam’ zijn en de consequenties van zijn gedrag dragen. Het probleem is alleen dat zelfbeschikking gebaseerd is op kennis en rationaliteit. Kennis schept verantwoordelijkheid, dus ook de verantwoordelijkheid om juist te handelen. Op zich is het een wenselijke ontwikkeling als iemand weet wat gezond dan wel ongezond is. Op basis van deze kennis kan hij zijn leven daarop inrichten. Het probleem is alleen dat niet onomwonden vaststaat wat gezond dan wel ongezond is. De basis op grond waarvan de burger kan handelen is dus geen kennis, die verantwoordelijk maakt, maar een afspraak: Als je zus en zo leeft dan leef je gezond en dan worden de kosten vergoed, als je anders leeft dan leef je ongezond en worden de kosten niet vergoed. Een degelijke afspraak met mogelijke financiële gevolgen geeft geen verantwoordelijkheid maar bindt het handelen van mensen. Derhalve verliest de mens zijn zelfbeschikkingsrecht.

De maatstaf van (on)gezond leven wordt bepaald door wetenschap en onderzoek (artsen). De vraag is, in hoeverre dit überhaupt vastgesteld kan worden. Het vooronderstelt namelijk een oorzakelijk verband tussen een bepaalde activiteit en ziek worden. Gezien de complexiteit van een mensenleven en de complexiteit van het menselijk lichaam is het maar de vraag of er sprake kan zijn van een oorzakelijk verband, dan wel dat dit oorzakelijk verband kan worden aangetoond. De relatie die dan gelegd wordt tussen ziek zijn en al of niet gezond leven is daarbij een relatie die Foucault zou betitelen als een relatie die bepaald wordt door de macht. Een relatie die niet tot nauwelijks in relatie staat tot de werkelijkheid. De macht disciplineert daarmee het menselijk leven en hierdoor verliest de mens wederom zijn zelfbeschikkingsrecht.

Tot slot zie ik ook nog een praktisch probleem. Het is niet te achterhalen of iemand al of niet gezond leeft. Volgens mij kan dit alleen maar vastgesteld worden door iedere mens gedurende zijn hele leven te controleren, zo van: “je mag leven zoals je wilt, maar we weten het!” Als dat geen disciplinerende macht meer is, dan weet ik het ook niet meer.

Bekwaamheid en verantwoordelijkheid

Een ander probleem dat zich voordoet als de overheid of de wetenschap gaat bepalen wat gezond dan wel ongezond leven is, is dat hiermee het individu als zijnde onbekwaam wordt bestempeld. Ik heb daar persoonlijk toch wel moeite mee als de overheid mij als onbekwaam betitelt ten aanzien van de inrichting van mijn leven. Wonderlijk vind ik dit wel, kennelijk ben ik niet bekwaam om over zo iets elementairs als mijn eigen leven te beschikken, waartoe ben ik dan nog wel bekwaam? Om te werken, mijn eigen boterham te verdienen, een volksvertegenwoordiging te kiezen?

Waardoor word ik (en ieder van ons) onbekwaam? Nu, dat is heel simpel. De overheid bepaalt in zijn vergoedingenbeleid of een individu al dan niet gezond leeft. Bij een gezond leven wordt er betaald, bij een ongezond leven moet het individu zelf betalen. In het voorkomende geval van ziekte is het natuurlijk wel fair als van te voren duidelijk is wat gezond is en wat niet. Als dit achteraf bepaald wordt dan is het voor het individu onmogelijk om te anticiperen op de gevolgen van zijn gedrag en de risico’s waar iemand in zijn leven mee geconfronteerd kan worden (de basis van good husbandry). Bij het achteraf bepalen ontneemt de overheid iedere mogelijkheid op het goed inrichten van het individuele leven. De overheid ontneemt immers de mogelijkheid om op reële risico’s te anticiperen. Gek genoeg is dan onduidelijk of de actie van de overheid het gevolg is van de onbekwaamheid of dat de onbekwaamheid het gevolg is van het handelen van de overheid. De overheid moet dus van te voren communiceren wat gezond leven is en wat niet. Op het moment dat de overheid dit communiceert wordt iedere burger onbekwaam. In het vertellen wordt iedere eigen kennis en kunde vervangen door de kennis en kunde van de overheid.

Uiteraard is het natuurlijk erg lastig dat de stand van zaken betreffende gezond en ongezond leven variabel is, iets wat nu gezond is kan over een paar jaar best ongezond blijken, of andersom. Neem het voorbeeld van vet eten. Nog niet zo lang geleden was het uitermate ongezond om vet te eten (van welke soort dan ook). Nu wordt dit alweer genuanceerd; er zijn verschillende vetten en sommige vetten zijn uitermate belangrijk voor een gezond leven. Als je dus gezond geleefd hebt zonder vet te eten, blijkt dat nu toch erg ongezond te zijn. Wordt die nota nu betaald door het collectief of moet het individu nu zelf betalen.

Probleem is dat het individu niet alleen onbekwaam wordt, maar ook zijn verantwoordelijkheid verliest. Gelukkig gaat dat samen; iemand die niet bekwaam is geef je ook niet de verantwoordelijkheid. Iemand die niet bekwaam is om auto te rijden, krijgt ook niet de verantwoordelijkheid. Dit kan zijn in de vorm van een rijbewijs of een rijverbod bij het recentelijk nuttigen van alcohol. In deze thematiek: iemand die niet in staat is om zelfstandig te beslissen over gezond en ongezond leven (het wordt immers bepaald) draagt ook niet de verantwoordelijkheid voor het gezonde of ongezonde leven. Wonderlijk genoeg gaat minister Hoogervorst er wel vanuit dat iemand willens en wetens kan afwijken van de richtlijn en daar wel de verantwoordelijkheid voor kan dragen. Daarmee is de burger dus onbekwaam om te bepalen wat een gezond leven is, maar wel bekwaam om bewust ongezond te leven. In hoeverre is iemand bekwaam als hij bewust ongezond leeft? Dit getuigt toch van onbekwaamheid van de bovenste plank?

Dit verlies aan verantwoordelijkheid heeft nog een andere vervelende consequentie, los van het feit dat het strijdig is met het liberale uitgangspunt. Wanneer je als mens hartstikke gezond leeft, volgens de richtlijnen van de overheid, en je wordt toch ziek, hoe kan dat en wiens schuld is dat? De relatie die gelegd wordt tussen gezond leven en ziek worden wekt een schijnzekerheid op. De schijnzekerheid dat ziek worden direct gerelateerd is aan ongezond leven. Er zijn een heleboel andere factoren die mede bepalen dat iemand ziek wordt, zoals bijvoorbeeld erfelijkheid. De rol van erfelijkheid kan bovendien tot gevolg hebben dat er voor de verschillende individuen andere richtlijnen gelden voor gezond leven. De genoemde schijnzekerheid zorgt voor een nog grotere belasting op de zorg: “ik heb gezond geleefd, nu ben ik ziek, dat kan niet, dus ik moet snel weer beter worden.”

En wat nu als de overheid een foutje heeft gemaakt in zijn onderverdeling van gezond en ongezond leven? Betekent dit dat er een overgangsperiode komt, of dat iemand met terugwerkende kracht toch zijn eigen betaling terugkrijgt? Of nog een moeilijkheid, wat nu als de omgeving niet gezond is (zoals nu speelt met de vervuiling) moet je dan verhuizen om gezond te leven, of betaalt het collectief toch die kosten van de zorg (of van de verhuizing)? De verantwoordelijkheid wordt op allerlei gebieden verlegd van het individu naar het collectief.

Het solidariteitsvraagstuk

In de probleemomschrijving van minister Hoogervorst wordt ook het solidariteitsbeginsel genoemd. Locke, kent het solidariteitsbeginsel niet zoals wij dat kennen. Locke kent wel een zorgplicht, waarin de zorg centraal staat voor die mensen die niet (meer) voor zichzelf kunnen zorgen. Hoogervorst stelt zich de vraag in hoeverre het solidair is om het collectief te laten betalen voor individuele onzorgvuldigheid. In deze context: moet je solidair zijn met mensen die ongezond leven?

Het solidariteitsvraagstuk hangt mijns inziens sterk samen met het risicovraagstuk. Een leven kent een heleboel risico’s. De risico’s zijn op twee manieren onder te verdelen: de kans die je loopt met het risico geconfronteerd te worden en de gevolgen van het risico. Zo is er de lijn tussen zeker weten dat je met het risico geconfronteerd wordt (is het dan nog een risico?) tot en met de kans die praktisch nihil is dat je met een dergelijk risico geconfronteerd wordt. Een voorbeeld: iedereen wordt in zijn leven geconfronteerd met het feit dat hij wel eens de griep zal krijgen, maar niet iedereen wordt geconfronteerd met een dwarslaesie ten gevolge van een ongeval.

De andere lijn loopt van nauwelijks tot geen gevolgen tot en met zeer ingrijpende gevolgen van het risico. In het bovenstaande voorbeeld van de griep en de dwarslaesie heeft een griep doorgaans zeer beperkte gevolgen, namelijk een dag of vijf niet kunnen werken en een dwarslaesie heeft zeer ingrijpende gevolgen voor de rest van het leven. Zo zijn er dus grote kans risico’s met beperkte gevolgen (bijvoorbeeld de griep), en grote kans risico’s met grote gevolgen (bijvoorbeeld ouderdom zonder inkomsten vanuit werk) en kleine kans risico’s met kleine gevolgen (te verwaarlozen) en kleine kans risico’s met grote gevolgen (bijvoorbeeld de dwarslaesie ten gevolgen van een aanrijding). De gevolgen van de risico’s hoeven niet uitsluitend op het financiële gebied te liggen, maar kunnen ook emotioneel of psychisch zijn. Het niet kunnen krijgen van kinderen heeft niet zo zeer negatieve financiële consequenties maar heeft vooral emotionele en psychische consequenties.

Vanuit de risico’s van het leven is het verzekeren ontstaan. In de oorsprong was het verzekeren erop gericht om die risico’s af te dekken waarvan de kans klein is dat je ermee geconfronteerd wordt en daarbij de financiële gevolgen zo groot zijn dat ze als individu niet te dragen zijn. Zo zijn boeren begonnen met het verzekeren van de gevolgen van brand. De kans op brand is erg klein, maar de gevolgen voor een individuele boer die met brand geconfronteerd wordt zijn zo groot dat hij dat nooit kan dragen. Zodoende staken de boeren de koppen bij elkaar om gezamenlijk de gevolgen van dit risico te dragen.

Wat is nu verzekeren? Hierop zijn twee antwoorden mogelijk. Mijn eerste antwoord: Het verzekeren van die risico’s waarvan je weet dat je de kosten niet kunt dragen als je met het risico geconfronteerd wordt (het voorbeeld van de boeren). Het tweede antwoord: Het verzekeren van alle risico’s zodat er financieel nooit schade wordt geleden. Met andere woorden het garanderen van een financieel risicoloos leven.

Wanneer ik verzekeren, risico’s en solidariteit aan elkaar koppel dan neem ik graag, in het verlengde van minister Hoogervorst, de vraag naar de grenzen van de solidariteit ter hand. Eerst, wat is solidariteit? Ook hier kan ik twee antwoorden op geven. Mijn eerste antwoord: het collectief verzorgen van die mensen die (door het ongeluk) niet (meer) in staat zijn om voor zichzelf en/of voor hun kinderen te zorgen. Mijn tweede antwoord: het collectief garanderen van een (onveranderd) welstandsniveau, ongeacht oorzaak, eigen inzet en/of mogelijkheden.

Sociaal-maatschappelijk heb ik de indruk dat we in een samenleving leven waarin zowel het tweede antwoord op verzekeren geldt als het tweede antwoord op solidariteit. Alle risico’s die inherent zijn aan het leven mogen geen substantiële financiële gevolgen hebben. Ook de emotionele en psychologische gevolgen moeten tot een minimum beperkt worden, gezien de grote hoeveelheid psychologen, traumalogen en sociaalwerkers die worden ingezet naar iedere grote of kleine ingrijpende gebeurtenis. Ik vraag me af of dit haalbaar dan wel wenselijk is. De prijs die hiervoor betaald moet worden lijkt nu een grens te creëren.

Nu terug naar de solidariteit, en wel de grenzen van de solidariteit. Mijn grenzen van de solidariteit zijn terug te vinden in de eerste omschrijving van solidariteit, en in de eerste omschrijving van verzekeren. Mijns inziens is het overbodig om die dingen collectief te verzekeren waarvan de gevolgen gemakkelijk te overzien zijn en financieel goed te dragen zijn, ongeacht of de kans groot of klein is dat het risico zich voordoet. Voorbeelden uit de zorg: het bezoek aan een huisarts is een reële kans en de kosten zijn laag. Ook de gevolgen van een griep zijn goed te overzien, een paar dagen ziek waardoor niet gewerkt kan worden. De jaarlijkse controle van de tandarts is zelfs een zekerheid, en de kosten zijn van te voren bekend. Een second opinion is geen risico maar een keuze en de kosten van het aanvragen hiervan zijn van te voren in te schatten. Waartoe dan dit alles collectief verzekeren?

Nu hoor ik de tegenargumenten al dat het bezoek van een huisarts voor groepen mensen niet tot nauwelijks op te brengen is. Of het tegenargument dat de huisarts de bewaker is van de overige zorg en als de huisarts niet wordt vergoed dat er dan een grotere druk ontstaat op de overige zorg. Of dat een griep verwaarloost wordt als iemand niet betaald krijgt als hij thuis blijft, en dat de consequenties dan nog veel groter zijn. Ook een second opinion zien hele volksstammen als een recht, immers een arts kan zich ook vergissen. En een regelmatig bezoek aan de tandarts voorkomt hogere kosten.

Alle argumenten verdoezelen wat Locke zou noemen bad husbandry. Omdat het gedrag voortkomt uit het niet anticiperen op deze te verwachten ongemakken (ze zijn zo voor de hand liggend dat het eigenlijk geen risico’s zijn). En ik sluit me hier graag bij aan. Locke gaat er vanuit dat iedere mens zich persoonlijk moet indekken tegen reële risico’s en hun eventuele (financiële) gevolgen. Zo getuigd het van good husbandry om extreem risicovol gedrag te mijden. Uiteraard is iedere mens vrij om risico’s zelfstandig te verzekeren. Dit is een persoonlijke keuze. De mens moet er in zijn in- en uitgave patroon rekening mee houden dat kosten ten gevolge van risico’s (of ongemakken) op zijn pad komen, het betalen van verzekeringspremie is hier ook een vorm van. Dit alles is wat Locke zou noemen good husbandry. Inherent hieraan is dus een leven dat niet alleen financiële voorspoed kent, maar ook financiële tegenspoed. Het leven vraagt dus om een financiële planning. Ook dit is een cruciaal onderdeel van good husbandry.

Even terug naar de vraag ‘in hoeverre moet je solidair zijn met mensen die onzorgvuldig leven?’. Het solidariteitsbeginsel zorgt voor een vangnet wanneer blijkt dat iemand (door het ongeluk) niet (meer) in staat is om voor zichzelf of zijn kinderen te zorgen. Het is dus een wederzijdse zorgplicht. Een beginsel dat nooit aangetast mag worden. Is bad husbandry een ongeluk of onzorgvuldig leven? Mijns inziens is bad husbandry een onzorgvuldige wijze van leven. Het is dus geen aanleiding om solidair te zijn of een beroep te doen op de solidariteit van anderen. Ik wil hierbij wel even opmerken dat de huidige vorm van solidariteit en verzekeren niet helpt bij het gevoel van urgentie tot good husbandry. Overigens is dit geen reden om een individu of hele volksstammen daarvan te ontslaan.

Uiteraard is er wel de mogelijkheid om hulp te vragen om van bad husbandry tot good husbandry te komen. Ik vraag me wel af wat de consequenties zijn als blijkt dat iemand dat niet kan (onbekwaam is) of doet. Good husbandry is dan ook een cruciaal onderdeel van goede opvoeding en onderwijs. Het huidige overmatig lenen onder tieners getuigd niet van een opvoeding tot good husbandry. Maar dit gaat de huidige bespreking te buiten.

Good husbandry

Wanneer ik alles op een rijtje zet dan is het principe ‘de vervuiler betaalt’ in de zorg een niet haalbare oplossing voor het hoge kosten probleem. Enerzijds omdat hiermee het zelfbeschikkingsrecht in het gedrang komt en anderzijds omdat de burger onbekwaam wordt verklaart. Beide acht ik niet wenselijk vanuit een liberaal uitgangspunt. Ook praktisch lijkt het niet haalbaar.

De oplossing van het hoge kosten probleem ligt mijns inziens in een herdefiniëring van het solidariteits- en verzekeringsvraagstuk. Reële risico’s met forse consequenties dienen dan via een collectieve constructie ‘verzekert’ te worden. Reële risico’s met draagbare consequenties dienen niet door het collectief verzekert te worden maar horen bij de eigen verantwoordelijkheid van ieder individu. Gek genoeg vinden we het heel normaal dat een brandverzekering (inboedel en opstal) individuele verantwoordelijkheid is en vijf dagen niet werken ten gevolge van de griep een collectieve verantwoordelijkheid. Terwijl de individuele (financiële) gevolgen van de eerste vele malen groter zijn dan van de tweede.

Mijns inziens dient de collectieve zorgplicht heroverwogen te worden op kans en gevolgen. Zodat alleen die zaken collectief verzekerd worden die om collectiviteit vragen. Het is in het belang van het collectief om risico’s te dekken die een individu niet zelfstandig kan afdekken. Ieder zelfstandig individu dient in zijn eigen huishouden rekening te houden met de risico’s en ongemakken die bij het leven horen. Hij doet dit door te anticiperen op de kosten van reële risico’s en ongemakken via spaarzaamheid of door ze zelfstandig te verzekeren. Of in de terminologie van Locke: het is niet de collectieve verantwoordelijkheid om de individuele verantwoordelijkheid van good husbandry over te nemen.

Jacomijn Hendrickx

Jacomijn Hendrickx

Links

mailto:j.hendrickx@aristeia.nl