Sinds jaren steekt de splitsing van de sociale zekerheid regelmatig de kop op. Op momenten van communautaire koorts wordt dan aan de noordkant van de taalgrens hard JA geroepen, en even snel klinkt een eensluidend NEE aan de zuidkant. De realisten weten al dat hard JA roepen geen zin heeft. Maar bestaan er realistische scenario’s? Zijn er tussenvormen of deeloplossingen om een volgende stap te zetten in de staatshervorming en bevoegdheidsverdeling tussen de gemeenschappen en gewesten? Dat is nog niet zeker, maar daar moet in ieder geval wel naar gestreefd worden. Een meer bescheiden stap dan 'de sociale zekerheid' is de splitsing van de ‘gezondheidszorg’. In zekere zin is die splitsing al begonnen in het preventieve gezondheidsbeleid.

Vlaanderen en Wallonië zijn verschillend. Zo verschillend dat ze geen gezamenlijke gezondheidszorg kunnen organiseren? Als men bijvoorbeeld de recente cijfers over de kostprijzen van bepaalde operaties of preoperatieve onderzoeken bekijkt lijken we ver uit elkaar te groeien. Ik zou willen pleiten deze gegevens voorzichtig te bekijken en er geen te snelle conclusies aan vast te willen knopen, en wel om verschillende redenen:

Ten eerste is elke studie hierover een studie over een deelaspect. Preoperatieve onderzoeken bijvoorbeeld. Een kleine wijziging in de organisatie van een ziekenhuis kan onderzoeken verschuiven naar de huisarts, naar andere specialisten, of chronologisch naar vòòr in de tijd, en dit zonder een invloed te hebben op het totaal aantal onderzoeken of de totale kostprijs. Men zou ook onder financiële druk een erg sober onderzoekenpakket kunnen samenstellen voor preoperatieve evaluaties. Dat zou voor 9 op de 10 patiënten prima zijn, en zou dan op het eerste zicht een flinke besparing opleveren. Maar die laatste 1 op de 10 kan dan bijvoorbeeld het slachtoffer worden van de ene of de andere complicatie, waarvan de verzorging ook op zich wordt genomen door onze gezondheidszorg, en een flinke kostprijs die een deeltje van de eerder gespaarde sommen tenietdoet. Maar dat zien we niet in de ‘statistieken’, omdat enkel het deelaspect ‘preoperatieve onderzoeken' geëvalueerd werd, en niet de complicatieratio noch het bijpassend kostenplaatje van de licht verhoogde kans op problemen ten gevolge van de eerste ‘bezuiniging’. Het is onwaarschijnlijk dat die kost erg hoog zou zijn, maar het is noodzakelijk te beschikken over een VOLLEDIG beeld. En dat is veel complexer dan wat door bepaalde politici in slogans kan gevat worden.

Ten tweede is geneeskunde geen harde wetenschap. Het is niet mogelijk ‘één juiste’ behandelingsstrategie te bepalen voor elk ziektebeeld. Er zijn teveel verschillende soorten patiënten en teveel verschillende ziektebeelden en combinaties ervan. En de wetenschap is continu in beweging. Elke vorm van richtlijn zal noodzakelijk een zekere vorm van vaagheid moeten bevatten om de behandeling aan de patiënten te kunnen aanpassen en op die manier de kwaliteit hoog te houden. Dit heeft als gevolg dat verschillen tussen ziekenhuizen, in functie van het type patiënten dat zich er aanbiedt, normaal zijn. Het lijkt logisch deze verschillen te willen afvlakken, maar zonder aan de kwaliteit te raken is het niet mogelijk een ‘éénvormige en zuinige’ gezondheidszorg op te leggen van bovenaf.

Toch moeten deze verschillen blijvend geregistreerd en geanalyseerd worden om er uit bij te leren. Deze cijfers, die helaas moeilijk te verkrijgen zijn en blijkbaar gedeeltelijk geheim gehouden worden, zouden wel eens aan kunnen tonen dat er naast noord-zuid verschillen ook oost-west verschillen, stad-plattelandsverschillen, katholieke-vrijzinnige verschillen en dergelijke bestaan. Ook de grootte van het ziekenhuis, de nabijheid van milieuvervuilende industrie, het al dan niet verbonden zijn aan een universiteit,... spelen mogelijks een rol, en het zou te gemakkelijk zijn zich enkel toe te leggen op verschillen in functie van de taal die in het ziekenhuis gesproken wordt.

Ten derde moeten we opletten er geen hanengevecht van te maken omwille van het gevecht. In bepaalde Vlaamse kringen begint het idee te leven dat er ergens verborgen in Wallonië, bij voorkeur ergens in een PS-bastion, strategen aan het werk zijn die moedwillig tégen Vlaanderen ageren, en bij wijze van spreken er alles aan doen om de Waalse gezondheidszorg duurder te maken. Zonder uitspraken te doen over de politieke top denk ik dat ‘te velde’ in de Waalse ziekenhuizen in ieder geval behandelingsteams aan het werk zijn die net als elders vooral het beste met hun patiënten voorhebben, en die op geen enkele wijze ‘moedwillig’ een duurdere strategie volgen. Ze werken zoals ze geleerd hebben te werken, en de resultaten op medisch vlak zijn zeker niet bewezen slechter dan elders. Met andere woorden: het is niet met een ‘big bang’ dat de eventuele verschillen kunnen afgeschaft worden. Wel door ‘efficiëntie’ op te nemen in de opleiding en door geleidelijk stimulerende maatregelen te nemen om zuiniger te werken. Zoniet is het de Waalse patiënt die er het slachtoffer van wordt, en daar waar Vlamingen misschien wel een afkeer kunnen hebben van bepaalde Waalse politici, zijn ze waarschijnlijk niet akkoord met een aanpak die rechtstreeks hun zieke landgenoten treft.

Zijn dit drie argumenten om de gezondheidszorg NIET te splitsen? Nee, maar wel om voorzichtig te werk te gaan. Wat bepaalde Vlaamse politici de laatste tijd gedaan hebben (hard JA geroepen) is misschien net een goede zaak. Het maakt de ‘minder zuinigen’ wakker, wijst hen op hun verantwoordelijkheid, en het kan er misschien toe leiden dat de broodnodige cijfers bekend gemaakt worden of dat ontbrekende cijfers op wetenschappelijke en globale manier verzameld worden. Want wees maar zeker dat in Wallonië ongerustheid heerst over wat in Vlaanderen geroepen wordt. Er wordt over gesproken, en hoewel ze het ‘harde Vlaamse discours’ niet waarderen is men wel meer en meer oog gaan krijgen voor de verschillen, ook op financieel vlak.

Tenslotte mogen we niet vergeten wat één van de redenen van dit debat is: de immer stijgende kostprijs van de gezondheidszorg, en de overschrijdingen van vooraf bepaalde budgetten. Maar waar willen we echt heen? Onze gezondheidszorg lijkt nog steeds een goede prijs/kwaliteitsverhouding te hebben, die in vergelijking met andere landen een aanvaardbaar deel van onze rijkdom kost. We worden steeds veeleisender, steeds ouder, we worden het slachtoffer van milieuverontreiniging in de brede zin van het woord, en van het feit dat we in een van de dichtst bevolkte regio’s van onze planeet wonen. De geneeskunde doet steeds meer hoogtechnologische inspanningen om ons te genezen of tenminste te helpen. Misschien is een jaarlijkse stijging van het budget van 10 % niet te veel voor dit alles. Degenen die hier tegenin willen gaan, gaan zonder twijfel bepaalde uitwassen kunnen bestrijden, en hier en daar de efficiëntie kunnen verbeteren, maar slechts tot op een bepaald niveau. Daarna komen we aan maatregelen die pijn gaan doen.

Ik geef een voorbeeld van dit laatste punt: in de oncologie maakt men gebruik van geavanceerde maar vaak dure chemotherapie, hormonotherapie en radiotherapie. We zijn het allemaal eens dat we patiënten met kanker zo goed mogelijk moeten helpen. En dit wil niet alleen zeggen de kanker bestrijden, maar ook deze behandelingen uitvoeren met zo weinig mogelijk bijwerkingen. De technologieën die men op dit moment daartoe aanbiedt op internationale congressen worden elk jaar futuristischer, complexer en vooral duurder. Het risico ‘niet meer bij te zijn’ wordt groter, en de beschikbaarheid van deze behandelingen in België is al lang niet meer gegarandeerd. En zo dit toch het geval is, enkel in bepaalde ziekenhuizen die net van dat soort technologie hun prioriteit gemaakt hebben. Patiënten die elders wonen wéten vaak niet eens wat er beschikbaar is en krijgen die nieuwste behandelingen niet aangeboden. Het verplicht doorverwijzen naar die ‘topcentra’ heeft geen zin wegens capaciteitsbeperkingen, en het overal aanbieden van dezelfde topbehandelingen is ronduit onbetaalbaar. Met andere woorden: we bieden nu al niet ‘het beste’ aan, en de afstand tussen wat theoretisch zou kunnen en wat in de praktijk voor de gemiddelde Belg ter beschikking is dreigt groter te worden. We zullen eraan moeten wennen dat we niét meer aan de top staan wat kwaliteit betreft.

Er lijken twee remedies hiertegen: ten eerste de budgetten elk jaar nog sterker laten stijgen dan dat het nu het geval is, ofwel resoluut toegeven aan de geneeskunde met ‘vele snelheden’ en dus een parallelle subsidiëring toelaten : het zijn de rijkste patiënten die toegang hebben tot de beste behandelingen, maar ondertussen is de knowhow en de technologie van die behandelingen wel in het land en kan kort nadien ook een flink deel van de ‘gewone’ patiënten hiervan genieten, zelfs als de behandelingen (nog) niet of onvolledig terugbetaald zijn. Dit soort problemen spelen even goed in Wallonië als in Vlaanderen.

Tenslotte heb ik nog een suggestie voor het helpen beheersen van de kostprijs van de gezondheidszorg. Iets wat zowel in Vlaanderen als in Wallonië kan werken. Het gaat over het verminderen van technische onderzoeken die 'voor de veiligheid' gedaan worden. Beeld je de volgende situatie in: een ongeruste moeder komt met haar zoontje op de spoedgevallendienst. De kleine is gevallen op zijn hoofdje een paar uur geleden, en nu zit de kleine er maar triestig bij. Nee, ze is niet naar de huisarts geweest. De ziekenhuisarts onderzoekt de kleine, die hij in tegenstelling tot de huisarts, niet kent. Hij vindt de kleine nogal tam, maar stelt verder niks direct afwijkend vast. Maar het ongeruste verhaal van de veeleisende moeder doet hem twijfelen: 99 kansen op 100 is de kleine flink verschoten, en kan hij/zij veilig terug naar huis zonder verdere behandeling. Maar als het nu toch eens die 1 op 100 kans is vandaag, en de kleine ondervindt er verdere last van... reputatie kapot, financiële aderlatingen ten persoonlijken titel, rechtszaken,... dát moet voorkomen worden. Dus wordt de kleine opgenomen voor een CT scan. Omdat de kleine niet stil blijft liggen wordt de anesthesist er bij gehaald om de kleine onder lichte verdoving te brengen, en dan wordt de scan gemaakt. Die toont gelukkig geen direct bedreigend probleem. Maar wel een afwijkingetje dat niks met het ongeval te maken heeft, maar tja, er is een kans van ... 1 op 100 dat ’t toch iets is, dus zullen we maar een magnetische resonantie scan maken. Met opnieuw de medewerking van de anesthesist natuurlijk. En de kosten lopen op.

Dit alles kan verbeterd worden door de rol van de huisarts te verdedigen, maar ook door het ‘no fault’ systeem: als er na contact met de geneeskundige wereld een bewezen vorm van schade is, maar zonder dat er al bewijs is wie ervoor verantwoordelijk is, dan wordt zonder verdere rechtszaak de schade vergoed vanuit een fonds dat gedeeltelijk door de overheid gedragen wordt. Niet de individuele arts wordt verantwoordelijk gesteld, maar wel ‘het systeem’. Op deze manier zal men, zonder onvoorzichtig te worden, een heel groot deel van onderzoeken en consultaties die ‘voor de veiligheid’ gebeuren kunnen schrappen. Het zou te ver gaan de verdere details van een dergelijk systeem uiteen te zetten, maar doorgetrokken naar bijvoorbeeld (voor een groot deel onnuttige) opvolgingsonderzoeken in de oncologie, kunnen zeer grote besparingen gerealiseerd worden, in het noorden én in het zuiden van dit land.

De auteur is radiotherapeut-oncoloog, woonachtig in Tilff (Wallonië).

Dr. Nicolas Jansen

Dr. Nicolas Jansen

Links

mailto:bestraling@mac.com