Onze gezondheidszorg is de laatste tijd niet uit de pers geweest. De federale regering ligt in de clinch met de farmaceutische industrie over de financiering van geneesmiddelen. De Witte Woede van het personeel werd nog op de valreep afgekocht. De OESO maant België aan tot structurele ingrepen om de uitgaven in de gezondheidszorg onder controle te krijgen. Ondertussen jent Steve Stevaert de specialisten en ziekenhuizen met verwijten van buitensporige rekeningen. Geflankeerd door Elio Di Rupo, wil Stevaert de gelijke gezondheidszorg redden uit de klauwen van de ‘conservatieven’ (De Standaard 19 maart). Hun alternatief, zo gaat het socialistische argument, is immers het vermaledijde Amerikaanse model waarbij de vrije markt een dure gezondheidszorg met verschillende snelheden maakt.

In artsenkringen zorgt de socialistische agenda voor de nodige ophef, die ook is overgelopen in de pers. Op het politieke front blijft het, enkele individuele oprispingen terzijde, merkwaardig stil. Dat is bijzonder jammer. Hoewel onze gezondheidszorg op vandaag goed presteert, althans in vergelijking met veel andere landen, is haar betaalbaarheid voor morgen een enorme uitdaging. Sinds 1990 zijn de uitgaven voor gezondheidszorg in de publieke sociale zekerheid nagenoeg verdubbeld. Zij bedragen al meer dan 17 miljard euro op jaarbasis. De federale regering werkt tot 2007 met een jaarlijkse groeinorm van 4,5% buiten inflatie. In de praktijk zijn de uitgaven veel sneller gestegen, tot meer dan het dubbele in 2004. Indien niets verandert, stevent de sociale zekerheid af op een tekort van 1,68 miljard euro tegen 2008, volledig op rekening van de ziekteverzekering.

De budgettaire ontsporing van de gezondheidszorg is problematisch voor het heden. Voor de toekomst is zij dramatisch. Van nature uit zit gezondheidszorg in een opwaartse kostenspiraal van steeds nieuwe geneesmiddelen, nieuwe technologieën en een eindeloze gezondheidsbehoefte bij het individu. In een context van vergrijzing zal gezondheidszorg zich nog sneller ontwikkelen, zowel in de cure als in de care. Ouderen hebben daaraan immers relatief meer behoefte. Aangezien het aantal ouderen proportioneel zal toenemen en ook de levensverwachting blijft stijgen, zal onze gezondheidszorg een vergrijzingsupplement moeten verteren. Niettemin moet volgens de Hoge Raad van Financiën de groei van de gezondheidszorg in de periode 2008-2030 beneden de 3% op jaarbasis blijven, willen wij de vergrijzing betaalbaar houden. Terwijl de nood aan gezondheidszorg systematisch zal toenemen, moet het budget van de publieke gezondheidszorg dus systematisch trager groeien dan we nu gewoon zijn.

De gezondheidszorg zit dus budgettair in de tang. Stevaert en consorten hebben dat goed begrepen en zoeken ijverig naar besparingen die niet in de portemonnee van hun kiezers, maar wel in die van de artsen en de farmaceutische ondernemingen worden gevoeld. Uiteraard kan en moet de organisatie van de gezondheidszorg efficiënter. Maar efficiëntiewinsten alleen zullen de kruik niet te water houden. Wanneer de budgettaire druk toeneemt, dreigen de gezondheidskosten te worden afgeremd door de publieke gezondheidszorg zelf te verschralen.

Die evolutie is nu al bezig. Langs verschillende wegen beknibbelt de overheid op de uitgaven door het aanbod van terugbetaalde gezondheidszorg te verminderen, bijvoorbeeld: een maximale jaarlijkse groeinorm voor de gezondheidszorg, de ontoereikende ziekenhuisfinanciering waarvoor arts en patiënt deels het gelag betalen, een beperkte financiering van nieuwe medische technologie, de inperking van het aantal artsen, het afremmen van voorschrijfgedrag en de vertraagde instroom van nieuwe geneesmiddelen in de terugbetaling. Ook de feitelijke wachtperiodes voor sommige operatieve ingrepen betekenen een stremming van de gezondheidszorg. De uitbouw van de eerstelijnszorg, met de huisarts als gedwongen toegangspoort tot de gezondheidszorg, beknot dan weer de vrije artsenkeuze van de patiënt. Het is nog afwachten hoezeer de keuzevrijheid in aangepaste geneesmiddelen voor arts en patiënt zal tanen door de beperkte terugbetaling van geneesmiddelen in het nieuwe systeem van zogenaamde referentieprijzen.

Budgettaire schaarste leidt dus tot een sluipende rantsoenering van de publieke gezondheidszorg zonder dat de factuur voor de belastingbetaler vermindert. Niemand wil binnen enkele decennia wakker worden met de vaststelling dat onze ooit zo roemrijke gezondheidszorg de trein van de vooruitgang heeft moeten missen door de handrem van de vergrijzing. Daarom moeten we onderhuidse evoluties aan de oppervlakte brengen en met open vizier debatteren over de grenzen van de publiek gefinancierde gezondheidszorg.

Ideologische dogma’s over ‘privatisering’ en de perfide ‘vrije markt’ kunnen we missen als kiespijn. Ons huidig gezondheidssysteem kent al belangrijke elementen van vrije of private markt. Zij zorgen voor een goede aanvulling bij de publieke sociale zekerheid of voor een goede dynamiek binnen die sociale zekerheid. Meer dan de helft van de Belgen heeft een vorm van aanvullende ziekteverzekering. De zelfstandigen hebben daarvoor vaak geen andere keuze door de beperkte basisdekking die zij genieten. De keuzevrijheid tussen artsen en tussen ziekenhuizen zorgt voor een markt met gezonde concurrentie. Betaling van artsen per prestatie geeft een aanmoediging om te werken en vermijdt de bureaucratisering van werkuren die in andere landen tot lange wachttijden leidt. Het remgeld dat de patiënt betaalt, geeft een minimum aan prijszetting waardoor ontsporing van medische prestaties op kosten van de gemeenschap (derdebetaler) ten dele wordt afgeremd.

Een weloverwogen mix tussen privaat en publiek is ook de sleutel om de kwaliteit en het aanbod van de gezondheidszorg op topniveau te houden zonder dat de openbare financiën eronder bezwijken. Wanneer we willen bijblijven met de verbeteringen in de geneeskunde, moeten de budgetten kunnen blijven volgen ondanks de dwangbuis van de vergrijzing. Dat kan door ruimte te geven aan particuliere betaling. De totale kostprijs van de gezondheidszorg is immers niet het enige punt. Wie waarvoor betaalt, is ook belangrijk. Een budget dat vooral uit belastinggeld komt, vertaalt zich in hoge belastingvoeten die economische ontwikkeling en dus welvaart afremmen. Lagere belastingvoeten geven meer welvaart en maken zo meer geld vrij om privaat aan gezondheid te besteden, met minder nadeel voor economische ontwikkeling.

Wie echt begaan is met behoud van kwaliteitsvolle gezondheidszorg in een competitieve economie die daarvoor voldoende belastingopbrengsten genereert, kan zich dus niet beperken tot efficiëntiebesparingen binnen de krijtlijnen van het bestaande systeem. Wij moeten de moed hebben om een evenwicht te maken tussen publieke gezondheidszorg en persoonlijke verantwoordelijkheid. Dat evenwicht moet het gevolg zijn, niet van een geleidelijke, toevallige en sluipende evolutie die de ene belangengroep tegen de andere uitspeelt, maar van een overlegde maatschappijkeuze.

Indien we de kop in het zand steken, dreigt een stille ‘sovjetisering’ van de publieke gezondheidszorg waarbij de lat officieel voor iedereen gelijk blijft, maar wel steeds lager ligt. De private markt zal dan aangeboord worden door zij die het kunnen betalen, zonder wettelijk kader voor goede marktwerking. Negationisme over een tweede en private pijler in de gezondheidszorg zaait dus wat het bestrijdt: een gezondheidszorg met verschillende snelheden in een slecht werkende vrije markt.

De auteur is docent sociaal recht aan de Universiteit Gent en de VUB

Marc De Vos

Marc De Vos

Links

mailto:Marc.DeVos@UGent.be