Het is jammer dat het debat over de toekomst van de gezondheidszorg alleen in termen van 'splitsen of niet splitsen' wordt gevoerd. Hoogleraar economie Erik Schokkaert roept de politieke wereld op om het communautaire getouwtrek achterwege te laten en de échte vragen te stellen. 'België zou een voorbeeld voor Europa kunnen worden als we erin slagen solidariteit en verantwoordelijkheid te verzoenen.'

In de nota's van de gestrande oranje-blauwe formatie was er geen sprake van een regionalisering van de gezondheidszorg. Ook in de communautaire inventaris van interim-premier Guy Verhofstadt (Open VLD) voor 'een nieuw federaal pact' komt de gezondheidszorg niet expliciet voor. Socialisten en groenen, die aan het Octopusoverleg deelnemen, zijn evenmin voorstanders van een splitsing van de gezondheidszorg. Maar die splitsing is wel als ambitie geformuleerd in de befaamde resoluties over een nieuwe staatshervorming, die het Vlaams Parlement in 1999 en 2004 goedkeurde en die het cement vormen van het kartel CD&V/N-VA.

Hoogleraar economie Erik Schokkaert (K.U. Leuven) schreef in de reeks Leuvense Economische Standpunten een paper over de gezondheidszorg. Hij deed dat samen met Carine Van de Voorde. In de titel staat een groot vraagteken achter de regionalisering. Schokkaert is ook directeur van het Centrum voor Economie en Ethiek. Die dubbele invalshoek klinkt door in zijn standpunt. In het debat over de regionalisering van de gezondheidszorg geeft hij de doelmatigheid van het systeem voorrang op een Vlaams-nationalistische benadering.

Knack: Wat is er mis met die benadering?

Erik Schokkaert: Ik spreek me niet uit voor of tegen het Vlaams-nationalisme. Maar de gezondheidszorg mag niet gesplitst worden louter vanwege nationalistische motieven. Daarvoor is ze sociaal te belangrijk voor de mensen. Volgens mij denken we beter na over de vraag hoe we het systeem zo kunnen organiseren dat het de medische en technologische vooruitgang kan volgen én voor iedereen toegankelijk en betaalbaar blijft.

Is regionalisering daarvoor een hefboom?

Erik Schokkaert: De gezondheidszorg is een ingewikkelde sector. Dat is op zich al een reden om voorzichtig te zijn met ingrijpende hervormingen. In België worden artsen bijvoorbeeld per prestatie betaald, terwijl patiënten relatief hoge remgelden betalen voor medische zorg. Als je het ene verandert, zul je ook aan het andere iets moeten doen. Anders wordt een evenwicht - een van de vele in het Belgische systeem - verstoord.

De gezondheidszorg is in de landen van de Europese Unie op heel verschillende manieren georganiseerd. Veralgemenend kun je spreken van twee categorieën. In de eerste categorie zitten de nationaal georganiseerde systemen, waarbij de overheid ook de verzekeringsfunctie vervult. De Britse National Health Service is daar een voorbeeld van. In zulke systemen wordt meer gedecentraliseerd en is er meer regionale verscheidenheid in de organisatie van de zorg. In de tweede categorie, waarbij verzekeraars een actieve rol en een verregaande financiële verantwoordelijkheid hebben, is dat veel minder het geval. In Nederland bijvoorbeeld onderhandelen verzekeraars met artsen, ziekenhuizen en andere zorgverstrekkers over een korf van medische zorgen en op basis daarvan rekenen ze de aangesloten patiënten een bijdrage aan.

Het Belgische systeem is een hybride tussenvorm, met een algemene en een verplichte ziekteverzekering. Bij ons hebben zorgverstrekkers en patiënten een grote vrijheid, en spelen de ziekenfondsen een belangrijke rol bij de terugbetaling van de zorg. Maar je kunt die rol niet vergelijken met die van de verzekeraars in Nederland of Zwitserland. In ons land zou je de overheid een nog groter gewicht in het systeem kunnen geven, en dan heb je de ziekenfondsen eigenlijk niet meer nodig. Of de ziekenfondsen kunnen echte verzekeraars worden, en dan moet je duidelijk vastleggen wat de overheid nog doet.

Worden die keuzes niet bemoeilijkt omdat er zoveel betrokken partijen zijn? Er is de overheid. Werkgevers en werknemers financieren het systeem met sociale bijdragen. Zorgverstrekkers en ziekenfondsen onderhandelen over de uitgaven van de ziekteverzekering.

Erik Schokkaert: Het Belgische systeem, met zijn vele overlegorganen, kan zeker eenvoudiger. Maar het is niet mogelijk om zomaar met een wit blad opnieuw te beginnen. Door een federalisering zouden op Vlaams niveau ook de subtiele evenwichten in de overlegorganen van de ziekenfondsen en de organisaties van artsen, tandartsen, apothekers, ziekenhuizen enzovoorts, veranderen. In Vlaanderen hebben de christelijke mutualiteiten een overwicht en zijn de machtsposities in de artsenorganisaties anders dan aan Franstalige kant. Dat verklaart allicht mede waarom veel Vlaamse huisartsen voor een splitsing van de gezondheidszorg zijn, want dan wordt hun invloed groter. Daarmee spreek ik geen waardeoordeel uit, maar het is nuttig om die vaststellingen mee te nemen in een breder debat over de toekomst van onze gezondheidszorg.

U vindt dat de medische praktijk- en uitgavenverschillen tussen Vlaanderen en Wallonië niet vanzelf een regionalisering verantwoorden. Maar die verschillen zijn toch reëel?

Erik Schokkaert: Dat is juist. Er zijn duidelijke verschillen tussen Vlaanderen en Wallonië, bijvoorbeeld voor medische beeldvorming en preoperatieve onderzoeken. Maar praktijk- en uitgavenverschillen komen voor in alle landen met een uitgebouwd systeem van gezondheidszorg. In België krijgt dat een politiek en communautair staartje, maar door een regionalisering zullen die verschillen niet verdwijnen. We moeten de zaken trouwens niet al te zeer vereenvoudigen. Zo heeft het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg vastgesteld dat er ook in Vlaanderen voor onder meer keizersneden en andere chirurgische ingrepen opvallende verschillen bestaan, tussen Limburg en West-Vlaanderen bijvoorbeeld.

Voor zover ze wijzen op inefficiënte behandelingen, moeten we die verschillen uiteraard aanpakken. De vragen zijn dan: wie moet dat doen en hoe moet dat gebeuren? Gemakkelijk is dat niet, omdat het de persoonlijke relatie betreft tussen een patiënt en een arts die vanuit zijn therapeutische vrijheid een beslissing neemt. De gezondheidszorg splitsen is alleszins niet zomaar de oplossing.

Hoe moeten we inefficiënte behandelingen dan wel tegengaan?

Erik Schokkaert: We kunnen meer informatie verspreiden over goede medische praktijken, de controle onder en tussen artsen versterken, buitensporig voorschrijfgedrag financieel bestraffen. Dat zijn relatief zachte maatregelen. Een sterkere ingreep zou zijn dat alle huisartsen een forfaitaire vergoeding per patiënt krijgen, en niet langer per prestatie betaald worden.

Maar met verstrekkende beslissingen moet je uitkijken. Een systeem met prestatiebetalingen kan de medische overconsumptie in de hand werken. Krijgen huisartsen daarentegen aan vast loon, dan werken ze minder hard en is er gevaar voor medische onderconsumptie. Bovendien blijft de vraag wie zo'n maatregel moet nemen. De overheid? De ziekenfondsen in de rol van echte verzekeraars? De zorgverstrekkers en de ziekenfondsen die overleggen over financiële sancties voor ondoelmatige behandelingen?

Hebben de vorige minister van Sociale Zaken Rudy Demotte (PS) en zijn voorganger Frank Vandenbroucke (SP.A) op dat vlak al geen resultaten geboekt? De uitgaven in de gezondheidszorg lijken beter onder controle te zijn.

Erik Schokkaert: In de voorbije jaren zijn er zeker stappen in de goede richting gezet. Maar we mogen niet vergeten dat Paars II de norm voor de jaarlijkse stijging van de uitgaven van de ziekteverzekering heeft opgetrokken van 2,5 naar 4,5 procent. Dan is het natuurlijk gemakkelijker om die norm te halen. Overigens denk ik dat de globale uitgaven voor de gezondheidszorg ook in de komende jaren telkens met 4 tot 5 procent zullen stijgen. Dat kan niet anders in een samenleving met een groeiende welvaart. Die hecht steeds meer waarde aan gezondheid en gezondheidszorg. De fundamentele vraag is of we dat collectief blijven financieren. Als we dat niet doen, zullen mensen met een hoog inkomen bijvoorbeeld nieuwe en peperdure geneesmiddelen tegen kanker kunnen kopen en mensen met een laag inkomen niet.

Volgens senator en arts Louis Ide (N-VA) en vele andere Vlaamse geneeskundigen is de taalgrens ook een zorggrens: Vlaanderen heeft meer aandacht voor gezondheidspreventie en eerstelijnszorg, en Wallonië biedt patiënten meer gespecialiseerde en duurdere geneeskunde.

Erik Schokkaert: In grote lijnen klopt dat, maar ook binnen Vlaanderen en Wallonië zijn er zoals gezegd verschillen. Praktijk- en uitgavenverschillen worden niet verklaard door 'cultuur' of 'taal'. Ze worden vooral in de hand gewerkt door sociale mechanismen: de verspreiding van de kennis van goede medische praktijken; artsen die hun gedrag op elkaar afstemmen als die kennis beperkt is of ontbreekt; de opleiding die ze aan dezelfde universiteit gevolgd hebben. Samen met het medisch aanbod - aan Franstalige zijde zijn er in verhouding meer artsen dan in Vlaanderen - leiden die factoren dus tot meer uitgesproken verschillen tussen Nederlandstalige en Franstalige zorgverstrekkers.

Het Riziv berekende vorig jaar dat de uitgavenverschillen tussen Vlaanderen, Wallonië en Brussel veel kleiner zijn geworden. Het Aktiekomitee Vlaamse Sociale Zekerheid en andere Vlaamse stemmen reageerden meteen dat de noord-zuidtransfers in de ziekteverzekering nog stijgen als ook de sociale bijdragen worden meegeteld.

Erik Schokkaert: Als we de bijdragen meerekenen, bestaat er over die transfers geen twijfel. Daarom moeten ongerechtvaardigde verschillen in de uitgaven stevig worden aangepakt. Maar de sociale bijdragen of inkomsten van het systeem houden ook verband met de economische slagkracht van de drie regio's. En de Vlaamse economie is zoals bekend sterker dan de Waalse en Brusselse. Tegelijk brengt ons dit bij het debat over de solidariteit en de vraag in welke mate die wenselijk is.

Denkt u dat de vergrijzing van de bevolking, die groter is in Vlaanderen, kan leiden tot een omkering van de transfers?

Erik Schokkaert: Nee. De verschillen inzake economische en inkomensgroei tussen Vlaanderen en Wallonië zijn zo groot dat de transfers in de gezondheidszorg nog lange tijd van het noorden naar het zuiden zullen gaan. Aan de uitgavenzijde zal de vergrijzing, met een groeiend aantal zorgbehoevende bejaarden, veel minder invloed hebben dan de medisch-technische vooruitgang.

U beschouwt solidariteit als een ethische keuze.

Erik Schokkaert: Als econoom hou ik rekening met het haalbare. Maar ik ben ook een universalist, die meent dat je het ideaal moet blijven formuleren om de solidariteit tussen mensen - los van hun taal, huidskleur of andere kenmerken - op een zo hoog mogelijk niveau te organiseren. In ons land hebben we dat altijd op het Belgische of federale niveau gedaan. Ik zou het een grote achteruitgang vinden als we die interpersoonlijke solidariteit terugbrengen naar een solidariteit tussen gemeenschappen en zo afstand nemen van een meer universeel systeem, bijvoorbeeld op Europees niveau. België zou een voorbeeld kunnen worden voor Europa als we erin slagen solidariteit en verantwoordelijkheid te verzoenen. Welk recht van spreken hebben we in Europa nog als we in eigen land de interpersoonlijke solidariteit niet overeind kunnen houden?

Toch ziet u ook ongewenste vormen van solidariteit.

Erik Schokkaert: Die hebben te maken met het probleem van de moral hazard, wanneer sommigen misbruik maken van het systeem. Als er geld stroomt van eerlijke naar oneerlijke mensen, moet dat worden aangepakt. Wél gewenst zijn de zogeheten subsidiërende solidariteit van gezonde mensen voor zieke mensen en de inkomenssolidariteit tussen rijke en arme mensen. Die twee vormen van solidariteit zijn aanwezig in ons gezondheidszorgsysteem. Het valt daarbij op dat de inkomenssolidariteit meer betwist is. Kijk naar het debat over de Vlaamse zorgverzekering. De socialisten willen de premie koppelen aan het inkomen, de liberalen zijn daar vierkant tegen. In de gezondheidszorg is die discussie voorlopig uitgebleven.

Staat de door u bepleite solidariteit een regionalisering in de weg?

Erik Schokkaert: Nee. Interpersoonlijke solidariteit kan wel degelijk samengaan met een regionalisering van de gezondheidszorg. Ze is er volgens mij zelfs een noodzakelijke voorwaarde voor. Het vertrekpunt moet dan zijn dat de financiering van het systeem federaal blijft. Zo behouden we de inkomenssolidariteit. De middelen kunnen vervolgens over de deelstaten worden verdeeld op basis van sociale en medische kenmerken van de mensen. Op die manier werkt de subsidiërende solidariteit. Dat financieringsmechanisme wordt nu trouwens al gebruikt om voor de ziekenfondsen de middelen voor de terugbetaling van medische zorgen te bepalen en hun financiële verantwoordelijkheid te laten spelen. In mijn versie van regionalisering is verantwoordelijkheid of responsabilisering een belangrijke sleutel. Een deelstaat die niet toekomt met het toegekende verzekeringsbudget, draait zelf op voor het tekort. Heeft een deelstaat een overschot, dan kan dat geld voor andere doeleinden worden gebruikt. Die stimulans kan het systeem ook efficiënter maken.

Aan Vlaamse kant zullen ze vinden dat die verantwoordelijkheid homogene bevoegdheden vereist. Nu dekt het federale Riziv de curatieve zorg en staan de deelstaten in voor gezondheidspreventie.

Erik Schokkaert: We moeten curatieve en preventieve zorg goed op elkaar afstemmen. Met het principe van coherente bevoegdheden ben ik het dus volkomen eens. Op welk niveau die dan thuishoren, is een vraag voor een breder debat over de gezondheidszorg.

Vicepremier Didier Reynders (MR) vindt dat de gezondheidspreventie weer naar het federale niveau moet.

Erik Schokkaert: Dat is een even coherente opvatting als die welke alle bevoegdheden voor de gezondheidszorg wil regionaliseren. Alleen is het jammer dat aan Vlaamse én aan Franstalige kant telkens dingen worden gezegd die het debat verengen tot een kwestie van splitsen of niet splitsen. In plaats van na te denken over de vraag welke overheid bevoegd moet zijn en wie welke instrumenten moet krijgen om efficiënt te zijn en de uitgaven te beheersen. Nu wordt elke zinnige discussie geblokkeerd en komt er ook geen debat over de toekomst van onze gezondheidszorg. Dat immobilisme is gevaarlijk, want de gezondheidszorg vormt een van de belangrijkste uitdagingen voor onze samenleving.

Wat doet u met Brussel als de gezondheidszorg wordt geregionaliseerd?

Erik Schokkaert: Ik geef toe dat we om Brussel heen fietsen. We hebben geen oplossing en ik hoef die ook niet direct te bedenken, want ik ben geen grote voorstander van een splitsing van de gezondheidszorg. We willen vooral twee punten duidelijk maken: praktijk- en uitgavenverschillen zijn geen doorslaggevend argument vóór een splitsing, en in de solidariteit schuilt geen keihard argument tégen een regionalisering.

Is het zinvol om in het debat over de gezondheidszorg ook de verzekering voor zorgbehoevende bejaarden mee te nemen?

Erik Schokkaert: Ja, want het is een typevoorbeeld van de noodzaak om op een meer gestructureerde manier na te denken over de manier waarop de solidariteitsmechanismen voor ziekte en zorg in de komende decennia op elkaar kunnen worden afgestemd. De grens tussen ziekte en zorg is ook niet makkelijk te trekken. Het is alleszins niet logisch om de ziekteverzekering federaal te houden en de zorgverzekering voor de deelstaten te laten.

Een regionalisering kan volgens u eventueel passen in een nieuwe, aangepaste structuur van de gezondheidszorg. Moet het debat dan eerst daarover gaan?

Erik Schokkaert: Ja. Voor de gezondheidszorg moeten we een aantal fundamentele keuzes maken. Houden we de financiering van de stijgende medische uitgaven collectief of moet er, net als bij de pensioenen, ruimte komen voor een tweede pijler van aanvullende ziektekostenverzekeringen? En moet die dan gereglementeerd worden of niet? Blijven we de therapeutische vrijheid van de artsen en ook de vrijheid van de ziekenhuizen in het medisch aanbod aanvaarden? Of wordt die vrijheid ingeperkt met financiële prikkels en informatie over de goede medische praktijk? En wie zal dat moeten doen: de overheid, de ziekenfondsen als verzekeraars, of zorgverstrekkers en ziekenfondsen samen?

Die keuzes maken de vraag over een regionalisering al dan niet eenvoudiger of ingewikkelder. Bij een actievere rol van de ziekenfondsen bijvoorbeeld, is een regionalisering minder noodzakelijk en wordt het ook moeilijker om ze door te voeren. Krijgt de overheid meer te zeggen, dan is decentralisering aangewezen. Om de vrijheid van artsen en ziekenhuizen te beperken, heb je een overheid nodig die zo dicht mogelijk bij de praktijk staat. Dat laatste levert overigens een mooie paradox op. In Wallonië tref je niet alleen een meer etatistische visie aan, maar ook de grootste weerstand tegen de splitsing van de gezondheidszorg. In zo'n visie is een regionalisering nochtans wenselijk, noodzakelijk en onvermijdelijk. Zonder een collectieve en solidaire financiering van de ziekteverzekering, zal de gezondheidsongelijkheid nog groter worden. We moeten de gezondheidszorg sociaal houden. Ben ik daarom een unitarist? Nee, maar ik ben wel liever solidair met een arme Waal dan met een rijke Vlaming. Dat sluit aan bij mijn opvattingen over een goede samenleving.

Interview door Patrick Martens



Dit interview verscheen in de Knack van 30 januari 2008

Links

http://www.knack.be/index.jsp