De gouden jaren van de psychotherapie liggen achter ons, aldus Paul Verhaeghe. In de tang genomen tussen farmacie en neurobiologie stelt de therapeut vast dat zijn patiënten niet meer de ouden zijn. Maar zoals steeds blijkt de redding nabij wanneer de nood het hoogst is: “Vandaag zitten we op een kantelmoment. De toenemende reactie tegen de manier waarop de farmaceutische wereld steeds jongere kinderen wil volproppen met pillen, zegt volgens mij genoeg.”

Het gebeurt steeds vaker, psychotherapeuten die door hun patiënten verwijten naar het hoofd geslingerd krijgen, die bedreigd worden of zelfs in elkaar geslagen, en die er ontmoedigd of aan een burnout onderdoor gaan. Waar is de tijd dat burgerlijke dames met ruisende rokken op de divan plaatsnamen en er vrij op los associeerden, vragen ze zich dan wel eens af. Zij lijken wel van de aardbol verdwenen, in hun plaats zijn jongeren gekomen die niet of juist abnormaal veel eten, die geen glasscherf kunnen zien zonder er in hun arm mee te beginnen kerven en die ieder besef van goed en kwaad verloren lijken te hebben. “Iedere tijd krijgt de patiënten die hij verdient”, schrijft Paul Verhaeghe in Het einde van de psychotherapie, en afgaand op wat we krijgen, leven we in barre tijden.

Maar niet alleen de patiënten zijn veranderd, ook de tijdsgeest is dat. Psychische problemen worden niet langer gezien als het resultaat van een gewrongen omgang met de drift, maar als een genetische afwijking. Voor iedere kwaal belooft de neurobiologie dat er een oplossing in het verschiet ligt, ook al kan ze die nu nog niet leveren, en als het echt niet meer door de beugel kan, staat de farmacie natuurlijk te zwaaien met een strip pillen. Waarom zou je immers een paar jaar in therapie gaan als je hetzelfde resultaat kan bereiken door iedere avond voor het slapen gaan een zetpil in je kont te douwen? Dat je er de volgende dag als een zombie bijloopt, merk je dan niet eens.

“Je zou het kunnen vergelijken met de klimaatswijziging,” aldus Paul Verhaeghe, “Onze patiënten zijn geleidelijk aan veranderd en niet van de ene dag op de andere, en daardoor merkten we dat niet meteen, maar als je erover nadenkt, is het natuurlijk niet verwonderlijk dat de klassieke neurose plaats heeft moeten ruimen voor identiteitsstoornissen. Die klassieke neurose had alles te maken met een klassieke gezinssituatie, die gekenmerkt werd door een dubbele moraal en de problematisering van het driftmatige, kortom het burgerlijke. Dat type gezin overheerste tot in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw. Inmiddels is het grotendeels verdwenen. Wij zitten nu met andere samenlevingsvormen en die leveren een andere pathologie op. Is dat erger dan vroeger? Dat weet ik niet. Het is gewoon anders. Wat je mij zeker niet zult horen beweren is dat vroeger alles beter was en dat we terug moeten naar de burgerlijke maatschappij van toen. Er is dus een verschuiving gebeurd en de grote moeilijkheid is dat er ook nog een paar andere dingen verschoven zijn. Zo worden de nieuwe pathologieën die we te zien krijgen bijna allemaal neurobiologisch en genetisch gedacht. Er wordt bijna nooit een verband gelegd met die andere samenlevingen en gezinsstructuren.

Het is vandaag verdacht om dat te doen omdat we een kater overgehouden hebben aan mei ’68, toen beweerd werd dat alles maakbaar was en een gevolg van de opvoeding. Geef mij een schizofrene patiënt, was toen de gangbare gedachte, ik breng hem in een ander milieu en hij zal vanzelf gezond en vrolijk worden. Dat is echt niet zo. Het is ook heel moeilijk om specifieke verbanden te bewijzen. Neem ADHD, in de veronderstelling dat dit een echt syndroom zou zijn, wat ik ten zeerste betwijfel. Het kan toch geen toeval zijn dat een maatschappij gekenmerkt door een overvloed aan stimuli en snelheid overloopt van hyperactieve en aandachtsgestoorde kinderen? We leven nu eenmaal in een ADHD-wereld, we moeten niet versteld staan als we ADHD-kinderen produceren. Iedereen voelt dat er daar iets loos is, maar probeer dat verband maar eens te bewijzen. Men heeft er verdorie dertig jaar over gedaan om het evidente verband tussen roken en longkanker aan te tonen. Iedereen wist het, maar dit ook wetenschappelijk hard maken was zeer moeilijk. De neurobiologie heeft daarentegen een heel ander aura over zich. Daar gelooft iedereen meteen van dat zij morgen oplossingen voor alle kwalen zal aanreiken, terwijl de eerste de beste serieuze neurobioloog je zal bekennen dat onze neurologische kennis over al die stoornissen nagenoeg nihil is.”

Is de diagnose ADHD, net zoals autisme geen self-fulfilling prophecy geworden? Eens de term gedefinieerd blijkt er op iedere straathoek wel een ADHD’er of autist te wonen.

Paul Verhaeghe: We willen vandaag inderdaad van alle moeilijkheden ‘stoornissen’ maken, waarbij we die moeilijkheden gaan opdelen in steeds kleinere categorietjes. Daardoor krijgen we de illusie dat we perfect begrijpen waar we mee geconfronteerd worden, dat we de oorzaak ervan kennen en vooral dat het iets is dat buiten ons ligt. ‘Mijn kind heeft ADHD’, en daar kan niemand wat aan doen. Vaak heeft dat kind echter nog een aantal andere veronderstelde stoornissen waarvan de optelsom ruimer en anders is dan die benamingen laten uitschijnen. Het is bijvoorbeeld geen toeval dat de twee voornaamste scheldwoorden in de lagere school ‘loser’ en ‘autist’ zijn. Sommigen vinden dit grappig, maar je moet dit ook serieus durven nemen. Als kinderen tussen de zes en de twaalf dat als scheldwoord gebruiken, wat zegt dat dan over onze maatschappij? Dat we alleen maar mogen winnen en dat we dit moeten doen binnen een meritocratisch model waarin de winnaar alles neemt en de verliezer met niets achterblijft. Ik ben nog opgegroeid in het idee dat meedoen belangrijker was dan winnen. Dat gelooft vandaag geen enkel kind meer.

We leven in een heel competitieve maatschappij, waarin alles gemeten en in prestatietermen wordt gegoten. Overal zijn er voortdurend functioneringsgesprekken en evaluaties, waarna eventuele bonussen toegekend of weerhouden worden. Je krijgt daardoor een groeiende groep vernederde verliezers, terwijl de weinige winnaars zichzelf rijkelijk belonen voor hun prestaties; het middenveld verdwijnt. Wat je ook krijgt is een grote groep mensen die vaak van op heel jonge leeftijd al niet meer willen of durven meespelen. Zij beginnen afstand te houden omdat ze angst hebben. De voorbije jaren hebben we daardoor een verschuiving gezien van faalangst en sociale angst naar autisme toe. Wat roept autisme vandaag op? Afstand houden, angst hebben voor sociale relaties en zich op zijn eentje terugplooien. Dat is geen autisme pur sang zoals we dit in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw kenden, maar het zegt iets over ons maatschappelijk bestel wanneer kinderen van acht dit als scheldwoord beginnen te gebruiken.

De nieuwe patiënt, geplaagd door persoonlijkheidsstoornissen in plaats van neurosen, blijkt vooral een probleem te hebben met zijn identiteit. Die is veelal leeg, waardoor ze nog meer en nog snellere externe stimuli nodig hebben.

Paul Verhaeghe: In het vroegere bestel hadden wij zeer stabiele spiegels rondom ons. Door te spiegelen aan de vader en de moeder bouwde het kind traditioneel zijn identiteit op. Dit had een groot voordeel, namelijk dat het stabiliteit verschafte, maar ook een even groot nadeel, want als je tegenslag had en met een slechte spiegel opgescheept zat, kon je het wel schudden. Nu leven we in een zapcultuur. Kinderen zappen voortdurend van het ene spiegelbeeld naar het andere waardoor ze in feite in een spiegelpaleis terecht zijn gekomen. Dat resulteert in veel meer diversiteit - ADHD moet daar ook op een of andere manier mee te maken hebben, dat kan niet anders - maar ook in veel minder stabiliteit. Wanneer dit te ver gaat en pathologisch wordt, zit je met een chaotische of lege identiteit. Bij Freud had je het bewuste en het onbewuste. De eerste generatie therapeuten uit de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw sprak van het verdeelde zelf, waarbij men twee helften had die terug te voeren waren op de vader en de moeder. Als we nu maar twee helften in de consultatiekamer horen, springen we een gat in de lucht. De moderne mens is niet verdeeld, hij is verbrokkeld.

Freud had dat soort patiënten wellicht nooit in therapie genomen?

Paul Verhaeghe: Zeker niet, want geen enkel klassiek therapeutisch model sluit daarop aan. Die modellen gaan er bijvoorbeeld van uit dat er van bij de aanvang een vertrouwensrelatie is tussen patiënt en therapeut. Dat de patiënt ons gelooft, onze interpretatie van zijn problemen zal overnemen, enzovoort. Bij die mensen heb je dat niet. Het eerste wat je moet doen wanneer zo iemand bij jou komt is een stabiele vertrouwensverhouding opbouwen. Reken maar een jaar. Pas dan kun je als therapeut aan het echte werk beginnen.

Ook de DSM, de vuistdikke uit Amerika overgewaaide ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’, ligt bij u zwaar onder vuur. Dit handboek wil een classificatie van alle psychische stoornissen leveren, maar is in feite niet meer dan een opsomming van gedragsbeschrijvingen, overgoten met een pseudowetenschappelijke saus, zegt u. En jammer genoeg kun je er als psy niet meer buiten. Onderzoek dat er niet naar verwijst, wordt niet meer serieus genomen.

Paul Verhaeghe: Een DSM-diagnose zegt niets over de behandeling die je moet toepassen. In feite is ze dus louter tijdverlies, wat een aantal Nederlandse psychotherapeuten ertoe gebracht heeft niet langer dergelijk diagnostisch onderzoek te doen. Zij gaan meteen van start met de therapie en stellen dan natuurlijk wel een eigen diagnose in de eerste twee of drie gesprekken. Ik vind dat best te begrijpen. Wanneer je maar twaalf sessies hebt, ga je geen tijd verliezen met het opstellen van een DSM-diagnose waar je niks mee kunt aanvangen.

De Nederlandse psychotherapie lijkt wat dat betreft trouwens een stuk meer gestandaardiseerd dan de Belgische. Bij ons wordt het aantal sessies toch niet op voorhand vastgelegd?

Paul Verhaeghe: Nog niet. Het heeft allemaal te maken met de privatisering en liberalisering van de Nederlandse gezondheidszorg. Men noemt dat de Diagnose Behandelings Combinatie (DBC), uitgedacht achter een bureau door mensen die niets van de praktijk afweten en die dit dan eenzijdig naar beneden toe doordrukken, waarna de therapeuten het moeten toepassen. Het idee is dat er vooreerst een diagnose gesteld wordt volgens betrouwbare en geijkte criteria. Vervolgens gaat men ervan uit dat er voor iedere diagnose een bijpassende, meest effectieve behandeling bestaat en dat die een bepaald aantal sessies in beslag neemt. En dat dit allemaal wetenschappelijk bewezen is, waarna de therapeut ermee aan de slag kan. Vertel dit aan een leek en hij vindt dat ongetwijfeld een fantastisch systeem, maar er zit een addertje onder het gras. Het opzet achter de DBC is natuurlijk niet de beste zorg verlenen, maar wel de goedkoopste. Wanneer het aantal vooropgestelde sessies bereikt is, wordt er immers niet meer terugbetaald, of de patiënt nu beter is of niet.

Bovendien is heel het systeem doorgestoken kaart. De diagnoses zijn gebaseerd op de DSM en daarom worden ze verondersteld wetenschappelijk te zijn, maar die DSM is op ieder niveau af te schieten. Bijna de helft van de patiënten die in therapie gaan, vallen niet binnen de categorieën van de DSM. Zij krijgen dan bijvoorbeeld de persoonlijkheidsstoornis NAO opgeplakt, wat staat voor ‘niet anders omschreven’. Tussen haakjes: let op de bedrieglijke zekerheid die afkortingen bieden. Tweederden van de minderheid die dan wél binnen de DSM vallen, krijgen meteen een paar diagnoses tegelijk opgeplakt, wat ook al niet de bedoeling kan zijn. De eerste stap van de DBC is dus al zwaar bekritiseerbaar. De behandeling dan. De verschillende methodes zijn getest volgens het rct-model, ‘randomized controlled trials’, een procedure overgenomen uit de farmacie, voor het testen van geneesmiddelen. De voorwaarden zijn dat men over identieke patiënten spreekt, die met een identieke methode en gedurende een identieke tijd behandeld worden. Als je twintig verschillende therapieën hebt, van psychoanalyse tot gedragstherapie, dan zijn er amper twee daarvan die in het model passen. De andere kunnen simpelweg niet getest worden. Die twee worden dus geëvalueerd en daar komt er eentje als beter naar voor dan de andere.

Bovendien wordt bij dat onderzoek een heel beperkt staal patiënten gebruikt. Ze moeten immers allemaal een identieke stoornis hebben. Ze mogen bovendien maar één stoornis hebben en ze moeten ook nog aan een aantal randvoorwaarden voldoen. Dat soort patiënten zie je in de praktijk nooit. Samengevat: we hebben het over niet bestaande patiënten die behandeld worden met kunstmatige behandelmethodes die mijlenver van de klinische realiteit staan. En daaruit wordt dan de beste behandeling gedestilleerd. Als therapeut krijg je die opgelegd en daar moet je na - ik zeg maar wat - achttien sessies resultaat mee boeken. Wat blijkt? Dat mislukt. Maar dat kan volgens de opstellers van de DBC niet. De therapie is immers ‘evidence based’. Dus moet de patiënt therapieresistent zijn. Het is zijn schuld dat hij niet beter wordt.

Vorige week maakte een internationale groep onderzoekers bekend dat ze het Prolonged Grief Disorder opgenomen willen zien in de DSM-V die in 2012 verschijnt. Al wie langer dan zes maanden rouwt om een overledene zou dan aan een stoornis lijden.

Paul Verhaeghe: Dat voorstel vind ik een echte schande. Van wetenschappers en clinici verwacht ik ook gezond verstand. Een normale rouwperiode duurt twee jaar, kijk rond je, en je zal dat helaas vrij snel kunnen zien. De reden waarom zij dit voorstellen is duidelijk. Het gaat over terugbetaling. Tegenwoordig zijn er steeds meer mensen die nergens terecht kunnen met hun rouwproblematiek. Ze hebben te weinig sociale contacten om die goed te laten verlopen. Ze zouden dus professionele hulp moeten kunnen krijgen in plaats van die ontbrekende sociale ondersteuning. Maar dat kan niet als hun probleem niet erkend is als stoornis. Eens opgenomen in de DSM kan die financiering wel – maar vanaf dan ben je gestoord als je langer rouwt dan zes maand. Ook het omgekeerde komt voor. Onlangs hoorde ik een Amerikaanse collega vertellen hoe men transseksualiteit en ‘gender identity disorder’ uit de DSM wil. Hun probleem is dat ze daarvoor letterlijk een hoge prijs zullen betalen, want dan wordt de behandeling niet langer terugbetaald. Vandaar dat er nu heel wat stemmen opgaan om het toch maar een stoornis te laten.”

Waar is de wetenschap dan in dat soort psychologie?

Paul Verhaeghe: Heel ver weg. Zo’n vijftien jaar geleden wilden de Amerikaanse verzekeringsinstellingen weten wat de efficiëntste en de goedkoopste behandelingsmethoden waren, de farmaceutische of de therapeutische, en dus moest er een model gevonden worden om die twee met elkaar te vergelijken, wat in de praktijk betekende dat de evaluatiemethode uit de farmacie toegepast werd op de psychotherapie. Maar het is heel moeilijk te bewijzen hoe en wat er in een echte therapie werkt. Stel dat iemand gedurende twee jaar in behandeling is, voor persoonlijkheidsstoornissen toch echt wel een minimum. Je stelt veranderingen vast na die twee jaar, maar zijn die te wijten aan de therapie? Dat kun je wetenschappelijk niet hard maken. Misschien heeft hij wel een nieuw lief gevonden. En misschien heeft hij dat lief wel gevonden door in therapie te gaan, maar ook dat kun je niet bewijzen.

Loopt de psychotherapie op haar laatste pootjes, zoals de titel van uw boek luidt?

Paul Verhaeghe: Het hangt ervan af in welke richting we evolueren. Op korte termijn heb ik niet veel hoop en vrees ik dat de psychotherapeut naar het Amerikaanse - en inmiddels ook Nederlandse - voorbeeld zichzelf de das om zal moeten doen. Die kortdurende therapieën werken immers niet, en daarom zal men besluiten dat psychotherapie op zich niet werkt. Op langere termijn ben ik minder pessimistisch. Doorheen de geschiedenis van de psychologie zien we golfbewegingen. Na een periode waarin het accent op het lichaam ligt, volgt er eentje waarin de geest meer op de voorgrond treedt, waarna het lichaam weer voorop komt te staan en ga zo maar door. Vandaag zitten we op een kantelmoment. De toenemende reactie tegen de manier waarop de farmaceutische wereld steeds jongere kinderen wil volproppen met pillen, zegt volgens mij genoeg.

Paul Verhaeghe, Het einde van de psychotherapie, 248 p., 2009, 19,90 euro

Interview door Marnix Verplancke

Deze tekst verscheen in ‘Uitgelezen’, de boekenbijlage van De Morgen van 2 september 2009

Paul Verhaeghe (°1955) begon zijn carrière in een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg en werkte nadien in de Bijzondere Jeugdzorg. Met die bagage doctoreerde hij in de klinische psychologie en volgde een vorming als psychoanalyticus. Vandaag is hij gewoon hoogleraar aan de Universiteit Gent, waar hij psychodiagnostiek en psychoanalytische therapie doceert. Zijn boek ‘Liefde in tijden van eenzaamheid’ (1999) werd in acht talen vertaald. De Amerikaanse editie van ‘Over normaliteit en andere afwijkingen’ (2002) werd bekroond met de Goethe-prijs.





Quotes uit het boek:

“We leven in de beste der denkbare werelden, nooit was er zoveel veiligheid, gezondheid, onderwijs, waren er zoveel sociale vangnetten. En toch voelen we ons onveilig, maken we ons zorgen over onze gezondheid en - vooral - hebben we meer depressies en angsten dan ooit tevoren.”

“Wanneer een maatschappij overgaat tot de mercantilisering van haar zorgsector (medisch, psychologisch, pedagogisch, sociaal), dan gebeurt dit steevast ten koste van wie die zorg moet ontvangen. Als de kwaliteit van de bejaarden’zorg’ onder andere becijferd wordt aan de hand van het aantal ‘doucheminuten per dag per zorgklant’, dan kan je beter elders bejaard zijn.”

“De modale mens vraagt niet beter dan een makkelijk antwoord, waarbij men noch het eigen aandeel hoeft te erkennen, noch zelf inspanning hoeft te leveren om er iets aan te doen, zoals in de psychotherapie... Geef me een pil waardoor ik vanzelf vermager, een fantastisch seksleven heb, beter presteer op mijn werk en vrij ben van angst. Meer moet dat niet zijn.”

“De verschillende psychotherapieën zijn onder andere verschillend omdat ze teruggaan op verschillende mensvisies en bijgevolg op een andere ethiek en ideologie. Met wetenschap heeft dit weinig te maken, maar het verklaart wel de heftigheid waarmee de verschillende scholen elkaar bestrijden.”

Paul Verhaeghe

Links

mailto:marnixverplancke@skynet.be